两个小孩

耳蜗微音电位在诊断婴幼儿听神经病中的应用

2020-10-13 15:00:35 来源: 中华耳科学杂志字体[ ]

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中华耳科学杂志, 2020年18卷4期

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耳蜗微音电位在诊断婴幼儿听神经病中的应用

黄薇 黄爱萍 孙倩 许敏

宋英鸾 耿江桥 李红霞 温鑫 朱庆文


听神经病(auditory neuropathy,AN)是近些年来被大家所熟知的一种听力障碍,表现为声音信号不能同步地从内耳传输到大脑的听觉障碍性疾病[1]。听神经病在婴幼儿中发病率高达0.23%[2],主要与新生儿时期的一些高危因素,基因缺陷或发育畸形有关,然而婴幼儿听神经病的诊断一直是临床中的难点,婴幼儿年龄小,不能表达,有些主观检查无法配合完成,所以需要进行一些可信度高,又易于操作的客观听力检查,以提高听神经病的检出率。耳声发射易受外耳道及中耳功能的影响,而耳蜗电图常规测试需要将耳蜗银球电极置于靠近鼓膜处[3],对于婴幼儿进行此项操作比较困难。近些年来发现,可以通过表皮电极测得ABR,进行疏波与密波两条曲线的对比[4,5],得到耳蜗微音电位,从而检查患儿的耳蜗功能,以达到鉴别诊断婴幼儿听神经病的目的。


1 材料与方法


1.1 研究对象

本研究选取2015 年8 月至2018 年9 月间,本院耳鼻咽喉科门诊就诊的婴幼儿,年龄在3 月龄至36月龄间。根据ABR、声导抗、OAE、ASSR、CM 以及影像学的检查结果,将测试对象分成听力正常组,听神经病组以及极重度感音神经性聋组。

1.2 诊断标准

正常组诊断标准:①耳声发射测试:8 个测试频率引出5 个以上;②鼓室图:226Hz 探测音时是A型图或者1000Hz 探测音时是正峰图形,且声反射阈正常;③ABR 测试:80dB nHL 刺激强度时可以明显的分辨出Ⅰ波,Ⅲ波,Ⅴ波,且潜伏期及波间期均在正常范围内,30dB nHL 刺激强度时可以看到Ⅴ波;④ASSR 测试4 个频率,0.5KHz、1KHz、2KHz、4KHz 阈值均在30dB nHL 以内。

ANSD 组诊断标准:①ABR 测试100dB nHL 未引出波形或者波形严重异常;②耳声发射引出或未引出;③CM 引出;④鼓室图:226Hz 探测音时是A型图或者1000Hz 探测音时是正峰图形,声反射未引出;⑤ASSR 测试异常;⑥CT 或MRI 检查:排除内听道和颅内占位性病变。

极重度感音神经性聋组诊断标准:①ABR 测试100dB nHL 未引出波形;②耳声发射未引出;③CM未引出;④鼓室图:226Hz 探测音时是A 型图或者1000Hz 探测音时图形是正峰,声反射未引出;⑤ASSR 测试4 个频率,0.5KHz, 1KHz, 2KHz, 4KHz 阈值平均在80dB nHL 以上。

听力损失的分级是根据世界卫生组织(WHO)1997 年分级方法,正常听力平均阈值≤25dB HL,轻度听力损失在26dB HL-40dB HL 之间,中度听力损失在41dB HL - 60dB HL 之间,重度听力损失在61dB HL-80 之间,极重度听力损失为≥81dB HL。依据诊断标准选出听力正常组50 人,100耳,男22 人,女28 人,年龄在3 月至36 月龄间,年龄中位数12 月龄;AN 组25 人,49 耳,男11人,女14 人,年龄在3 月至36 月龄间,年龄中位数是11 月龄;极重度感音神经性聋组40 人,75耳,男21 人,女19,年龄在3 月到36 月龄间,年龄中位数是11 月龄。

1.3 研究方法与材料1.3.1 资料采集

患儿主要是来自耳鼻喉门诊的需要进行听力检查的患儿,临床资料的采集包括(1)生产史:顺产、剖宫产、早产、足月产、其他。(2)高危因素:缺氧、窒息、黄疸溶血、感染、有无耳毒药物用药史。(3)家族史:有无家族耳聋史,有无其他的家族性遗传代谢性疾病。(4)新生儿听力筛查结果:初筛结果,复筛结果以及所使用的筛查方式是OAE 还是OAE 与AABR 联合筛查。

1.3.2 听力检测方法

1.3.2.1 声导抗测听

声导抗测试使用的是美国GSI公司的Tymp‐Star 2 型中耳分析仪,可进行多频率的鼓室压测试,对符合要求的婴幼儿分别测试226Hz 和1000Hz 的鼓室压力图,226Hz 鼓室图形分为A、Ad、As、B、C五种图形,1000Hz 鼓室图分为正峰和无峰两种。1岁以内的婴幼儿选用1000Hz,1 岁以上的婴幼儿选择226Hz 的探测音进行测试。选取226Hz 为A 型图或1000Hz 为正峰型的鼓室压力图认为是中耳功能正常. 常规应用226Hz 的探测音进行镫骨肌反射测试,包括同侧和对侧,若测试耳对同侧和对侧110 dB 的声刺激亦无反应,则可认为镫骨肌声反射引不出。

1.3.2.2 听性脑干测试

听性脑干反应(auditorybrainstem response,ABR)使用的是丹麦国际听力设备公司的Eclipse客观听觉测试平台,进行听性脑干测试,测试前受试患儿自然睡眠或给10% 的水合氯醛镇静,熟睡后用酒精棉球脱脂,磨砂膏擦拭局部皮肤,纽扣式电极贴在皮肤记录,记录电极置前额正中近发际处,参考电极分别置于双耳乳突处,接地电极放置于鼻根部。测试时使用click 交替波,刺激速率为19.1 次/s,叠加次数为2000 次,前置放大器滤波设置为低通3000Hz,高通100Hz。

1.3.2.3 听觉稳态测试

听性稳态反应(Auditorysteady-state response,ASSR)使用的是丹麦国际听力设备公司的Eclipse客观听觉测试平台,OtoAccess software 进行信号记录、分析,刺激声为NB CE-Chirp音,刺激声信号的频率分别为0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz 和4kHz,当刺激声强度≤80dB nHL 可4 个频率双耳同时给声, 当刺激声强度>80dB nHL 单个频率双耳给声,带通滤波范围从33Hz 至8000Hz,伪迹拒绝水准设置为±40μV。电极安放位置同ABR。ASSR 测试主要是对听阈阈值进行客观评定。

1.3.2.4 耳声发射测试

畸变产物耳声发射(Distortion product otoacoustic emission,DPOAE):采用丹麦国际听力设备公司的Eclipse 客观听觉测试平台,选择大小合适的耳塞,确保耳塞紧塞在探头上,中间不留空隙。耳机频率响应范围设定在0.75 kHz-8 kHz,刺激声强度L1=65dBSPL,L2=55dBSPL,当2f1-f2 处信噪比≥7 dB 时,仪器自动判断为DPOAE 有效引出。

1.3.2.5 耳蜗微音电位测试

耳蜗微音电位(cochlear microphonics,CM)的测试同ABR 的测试,临床上常用短声进行ABR 测试,因短声具有极性,有疏波和密波两条曲线。由于疏波和密波有伪迹,所以临床上进行ABR 测试时通常采用交替波,以使电磁伪迹相互抵消,因此要想得到CM,必须将ABR 分离出疏波与密波两条图形进行比较,在Ⅰ波之前可以看到成180°反转并且彼此对称的波形,这些波就是CM[3]。测试时受到耳机或环境的干扰,容易产生伪迹,伪迹会影响判断结果,因此应进行夹管实验,以鉴别伪迹。


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1.3.3 影像学检查

影像学检查包括颞骨CT 平扫和颅脑MRI,可了解内耳发育情况,排除内耳及脑部占位性病变而引起的听力下降。

婴幼儿检查前给予10% 的水合氯醛镇静,颞骨CT 平扫应用Siemens Somatom Emotion 6 层螺旋CT 机,患儿取仰卧位轴位断层扫描,扫描参数:层厚1mm,层间距1mm,窗宽:4000,窗位:700。KV:130,MA:240。

MRI 扫描采用Philips Achieva 1.5T 超导MRI,接收线圈为8 通道头线圈,常规MRI 序列包括轴位T1WI、T2WI。扫描范围包括整个内耳,扫描后对内听道段进行斜矢状位(垂直于内听道基底部)重建,测量内听道段的蜗神经和面神经的最长直径、最短直径和横截面积。

1.3.4 统计分析

所得数据应用SPSS19.0 进行统计分析,采用卡方检验对计数资料进行比较,计算计量资料的均值±标准差,对于符合正态分布和方差齐的计量资料采用t 检验,不符合正态分布和/或方差齐性时,采用Fisher 精确概率法,P<0.05,说明三组间的总体引出率存在统计学差异。


2 结果


2.1 研究对象的一般情况

依据诊断标准选出听力正常组50人,100 耳,男22 人,女28 人,年龄在3 月至36 月龄间,年龄中位数12 月龄;AN 组25 人,49 耳,男11 人,女14 人,年龄在3 月至36 月龄间,年龄中位数是11 月龄;极重度感音神经性聋组40人,75耳,男21人,女19人,年龄在3 月到36 月龄间,年龄中位数是11 月龄。三组在性别与年龄上均没有统计学差异(P >0.05)。

2.2 对AN 组患儿回顾性研究发现

25 例患儿在新生儿初次听力筛查中有46 耳通过,之后诊断性检查中共计49 耳有12 耳的DPOAE是未引出的,未引出率近24.5%。DPOAE 在听力正常组中的引出率是91%,在AN 组中的引出率是75.5%,在极重度感音神经性聋组中的引出率是0%。听力正常组与AN组比较P=0.531>0.05无统计学意义,但是听力正常组与极重度感音神经性聋组比较P=0.000<0.05有统计学意义,AN组与极重度感音神经性聋组比较P=0.000<0.05,有统计学意义。

 

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2.3 CM 在各组中的引出率的情况

CM 在听力正常组中的引出率是96%,在AN 组中的引出率是100%,在极重度感音神经性聋组中的引出率是0%。听力正常组与AN 组比较P=0.578>0.05 无统计学意义,但是听力正常组与极重度感音神经性聋组比较P=0.000<0.05,有统计学意义,AN 组与极重度感音神经性聋组比较P=0.000<0.05有统计学意义。


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3 讨论


本研究中AN 组的25 例婴幼儿在新生儿期DPOAE筛查有46 耳通过,但之后诊断性检查中49耳中12 耳的DPOAE 是未引出的,未引出率近24.5%,而CM 检查是全部引出的,这与文献中报道近1/3[6]的听神经病患者的耳声发射消失但耳蜗微音电位仍然存在相一致。

关于耳声发射消失而微音电位仍然存在的原因,有研究表明耳声发射是由OHC 主动运动逆行传递到外耳道的[7],并可以在耳道内收集能量,但是中耳异常情况如通气不良、积液等将影响记录结果。而CM 具有忠实复制刺激声的声学特性[8-9],与刺激声信号波形类似,是由耳蜗OHC 产生、但极少部分CM 可能来自IHC 产生的交变电流[10-11]。

CM 的测试同ABR,应用短声刺激得到的疏波与密波两条ABR 图形。在Ⅰ波之前可以看到两条曲线是相互对称,波峰对波谷,即可判断引出CM。测试时容易受到耳机或环境的干扰,容易产生伪迹,伪迹会影响判断结果。因此莫玲燕[15]等认为在进行鼓膜外记录,使用插入式耳机时,先测试一次,再次测试时捏扁给声管后给声,如果所得波形与之前相比一致,则说明之前所记录的波形是伪迹,若不一致,则说明之前记录的波形是由刺激声诱发的。通过本方法可以排除伪迹,以得到真实的CM。有部分学者质疑表皮电极检出CM 可代表外毛细胞的活动这一观点[12],认为只有当确诊为AN的时候,检出CM 才有意义。因为当AN 或中枢神经病变时导致传出抑制障碍,CM 振幅增高,从而可通过表皮电极记录到CM,但不能以此说明外毛细胞的完整性[18-19]。

Shi[14]等提出当CM 的输入/输出函数曲线呈现明显非线性特征时说明外毛细胞功能完好。CM的输入/输出是指刺激声的强度与CM 振幅的关系。在刺激声强度在0~60dB SPL 时,随强度的增加,CM 的振幅呈线性增加,而刺激声强度在70~110dBSPL 时,随强度的增加,CM 振幅增加程度减弱,甚至下降[20],这就表现为CM 的I/O 函数曲线呈现明显非线性,而且CM 的I/O 函数曲线与耳蜗基底膜的运动方向的非线性是一致的。

目前认为听神经病的病变部位可能包括内毛细胞、内毛细胞下传入突触、螺旋神经节以及听神经[20],而外毛细胞是完整且功能正常的,而完整的外毛细胞功能则表现为OAE 或CM 的引出,因此诊断听神经谱系障碍中对外毛细胞的功能的检测是不可或缺的。


4 结论


CM 和OAE 都是评价耳蜗外毛细胞功能的客观听力学检查方法,而且CM 在反应外毛细胞的功能上比DPOAE 更能避免中耳功能的影响,因此在婴幼儿听力检查中,尤其是当ABR 在100nHL 未引出或严重异常时,CM 应当作为一项常规的检查项目来鉴别诊断婴幼儿听神经病。

 

[责任编辑: 郭勇]